お名前（ふりがな） お名前（ 漢 字 ） お誕生日 月日
郵便番号 ご住所 お電話 連絡先 ご自宅以外で連絡して欲しい電話番号（例えば携帯）があればご記入ください。 e-mail
ミニの情報をお教え下さい。 年式 年式 グレード（クーパー・40ｔｈなど） カラー ミッション ＭＴ（マニュアル） ＡＴ（オートマチック） ナンバー 運転されるのは主に私 配偶者 BF その他 ミニの特徴などよろしければご記入下さい。
お子様のお名前 漢 字（フリカナ）お誕生日月日 性別 男 女
ご希望やご自身・ご家族のご紹介、ミニ歴などよろしければご記入下さい。